FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y ADMINISTRATIVAS “Eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú. Región Puno - 2016” Trabajo de Investigación presentado para optar por el grado de Bachiller en Administración con Mención en Dirección de Empresas que presenta: Edgar Fret Aguedo Macedo Asesora: Eliana Franco Valdivia Lima – Perú Agosto de 2017 2 INDICE Resumen 04 CAPITULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1.Realidad Problemática 05 1.2.Pregunta General 07 1.3.Preguntas Específicas 07 1.4.Objetivo General 08 1.5.Objetivos Específicos 08 1.6.Justificación 09 1.7.Viabilidad 10 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 2.1. Bases Teóricas 10 2.1.1. Eficacia 10 2.1.2. Presupuesto 11 2.1.3. Control 12 2.1.4. Deserción 12 2.1.5. Tipo de Establecimiento 13 2.1.6. Disponibilidad de Multimicronutrientes 15 2.1.7. Anemia 16 2.1.8. Multimicronutrientes 18 2.1.9 Plan Nacional de Lucha contra la Desnutrición Infantil y Prevención de la anemia 18 Definición de Variables 19 Operatividad de Variables 20 2.2. Antecedentes Empíricos 21 2.2.1. A Nivel Internacional 21 2.2.2. A Nivel Nacional 23 2.3. Contexto de la Investigación 28 2.4. Hipótesis 28 CAPÍTULO III: METODOLOGIA 31 3.1. Diseño de la investigación 31 3 3.2. Población y Muestra 33 3.3. Método y Recolección de datos 33 3.4. Método de Análisis de datos 33 CAPÍTULO IV: RESULTADOS 34 4.1. Modelo Econométrico 34 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES 38 CAPÍTULO VI: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 40 ANEXOS 42 4 RESUMEN El presente trabajo investigación tiene como objetivo determinar si existe influencia significativa entre el presupuesto, el control, la deserción, el tipo de establecimiento y la disponibilidad de multimicronutrientes, en la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, en la Región Puno en el año 2016. Se planteó un diseño no experimental, de corte transversal correlacional, con la finalidad de establecer las relaciones, generando un modelo econométrico. La Población estuvo conformada por un total de 90 establecimientos de salud de la Región Puno. Los resultados indican que existe una bondad de ajuste del modelo es de 0.89, esto quiere decir que el 80.90 % de las variaciones en la eficacia son explicadas por las variaciones en las variables independientes y se concluye que gastar más en el plan nacional de lucha contra la desnutrición y prevención de la anemia (hacerlo más caro), no significa que elevará su eficacia promedio en el logro del objetivo de reducir a 20% la tasa de anemia. Asimismo, es posible que los fondos del programa no estén siendo bien utilizados, lo que hace necesaria una revisión de los planes estratégicos y operativos. 5 CAPÍTULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1. Realidad Problemática Los datos revelan que uno de los factores claves que impiden el desarrollo intelectual de los niños es la anemia que contribuye a la discapacidad de los mismos, afectando su calidad de vida a lo largo de su existencia. La anemia es uno de los problemas de salud pública más importante en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2015), manifiesta que: La anemia afecta a alrededor de 800 millones de niños y mujeres. De hecho, 528.7 millones de mujeres y 273.2 millones de niños menores de 5 años eran anémicos en 2011, y cerca de la mitad de ellos también deficientes de hierro. La desnutrición y la malnutrición de micronutrientes tienen graves consecuencias económicas, con un costo estimado de US$1.4-2.1 trillón o 2.3 por ciento del producto bruto interno (PBI) mundial por año (p.11). El Instituto Nacional de Salud (INS,2016), manifiesta: Que la anemia en menores de 36 meses es un severo problema para el país, se observa que 1 de cada dos niños que acuden a los Establecimiento de salud (49.8%) tuvieron anemia en este grupo etario. La proporción más alta se observa en Puno, donde 3 de cada 4 niños (71.9%) tuvieron anemia (p.258). El Diario Oficial el peruano (2014), refiere que según: Resolución Ministerial 258-2014 del Ministerio de Salud (MINSA), en el sub numeral 6.2 del numeral 6, del artículo 2° de las Políticas Nacionales de obligatorio cumplimiento para las entidades del Gobierno Nacional. Aprobada por Decreto Supremo N° 027-2007- Presidencia del Consejo de Ministros (PCM), en materia de inclusión, establece como Política Nacional el desarrollar programas destinados a reducir la mortalidad infantil, prevenir las enfermedades crónicas y mejorar la nutrición de los menores de edad. Mediante Resolución Ministerial N° 675- 2013/MINSA, se creó la Comisión Sectorial de naturaleza temporal, encargada de elaborar un Plan Nacional que contenga las acciones destinadas a promover la reducción de la desnutrición crónica infantil y la prevención de la anemia en el país. Cuyos objetivos principales son reducir la desnutrición crónica infantil al 10% y la anemia en menores de 3 años al 20%, al año 2016, a través del fortalecimiento de intervenciones efectivas. Resuelven aprobar el Plan Nacional para la Reducción de 6 la Desnutrición Crónica Infantil y la Prevención de la Anemia en el País, periodo 2014-2016. Disponiendo que las Direcciones Generales, Oficinas Generales, Órganos Desconcentrados y Organismos Públicos del Ministerio de Salud, dentro del ámbito de sus competencias, incorporen en sus Planes Operativos Anuales, las actividades contenidas en el Plan Nacional. Encargándose al Instituto Nacional de Salud (INS), a través del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) y a la Dirección General de Salud de las Personas, supervisen el cumplimiento de las acciones contenidas en el Plan Nacional. Así mismo, las Direcciones de Salud, las Direcciones Regionales de Salud. Las Gerencias Regionales de Salud, o las que hagan sus veces, son responsables del cumplimiento, implementación, supervisión y aplicación, dentro del ámbito de sus respectivas jurisdicciones de lo dispuesto en el citado Plan Nacional (pp.1- 2). Carranza (2014), sostiene que: La anemia en el Perú se redujo entre los años 2007 – 2011 de 56.8% a 41.6%. 15.2%. El uso de la metodología de presupuestos por resultados, y el programa de nutrición fue uno de los cinco primeros que se implementaron. En este nuevo enfoque presupuestal, el énfasis no está en el sector que pide los recursos sino en los individuos que reciben en servicio. Se rompía con la lógica tradicional de asignar presupuesto a base de factores inerciales o políticos, sino en función de las necesidades de los ciudadanos. El primer paso era identificar las causas de la desnutrición, siendo por lejos las enfermedades broncopulmonares y estomacales las principales causas de la desnutrición. De allí se determinaron los instrumentos para evitar que los niños contrajeran estas enfermedades, y los dos instrumentos principales fueron la vacunación y la consejería a las madres para que siguieran buenos hábitos de higiene en la preparación de alimentos y cuidado de los niños y del hogar. Identificados los instrumentos había que dotar de los insumos, equipos, personal y de la logística necesaria para que el servicio integral llegara a los pobladores que lo necesitaran. Una vez que se tenía esto asegurado recién se asignaba presupuesto. Esta metodología fue abandonada por el presente gobierno. Las reglas impuestas para asegurar cumplimiento y el monitoreo permanente del buen uso del gasto se dejaron de lado. El presupuesto para la atención social se ha incrementado varias veces, pero la cobertura de vacunas no ha variado un ápice. Es 7 más, en el caso de rotavirus (contra la diarrea) la cobertura ha caído en el último año. Como resultado de esta inacción, la desnutrición infantil se ha estancado y en algunas zonas rurales se ha incrementado. La anemia viene subiendo desde el 2011 y el 2013 en casi 5 puntos (¶). No existe un estudio en el Perú que haya evaluado cuantitativamente si existe una relación entre la distancia, la altura a nivel del mar, el presupuesto, el control, la consejería, la deserción, el tipo de establecimiento de salud y la disponibilidad de multimicronutrientes con la eficacia en la prevención de la anemia. Las temáticas realizadas en el Perú, han sido desarrollados desde un enfoque de control posterior, verificando solamente los resultados a nivel de actividades propuestas en el Marco Lógico de la intervención, sin tener en cuenta los factores cuantitativos, donde se pueda apreciar la evidencia de influencia de los factores indicados en la eficacia en la prevención de la anemia en niñas y niños de 06 – 35 meses del Plan Nacional. Por lo que esta investigación responderá este vacío. 1.2. Pregunta general ¿Qué influencia significativa ejercen, el presupuesto, el control, la deserción, el tipo de establecimiento y la disponibilidad de multimicronutrientes, en la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, en la Región Puno en el año 2016? 1.3. Preguntas Específicas ¿Qué influencia significativa ejerce el presupuesto, en la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno en el año 2016? ¿Qué influencia significativa ejerce el control, en la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno en el año 2016? 8 ¿Qué influencia significativa ejerce la deserción, en la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno en el año 2016? ¿Qué influencia significativa ejerce el tipo de establecimiento, en la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno en el año 2016? ¿Qué influencia significativa ejerce la disponibilidad de multimicronutrientes, en la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno en el año 2016? 1.4. Objetivo General Determinar si existe influencia significativa entre, el presupuesto, el control, la deserción, el tipo de establecimiento y la disponibilidad de multimicronutrientes, en la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno en el año 2016. 1.5. Objetivos Específicos Establecer si existe influencia significativa entre el presupuesto y la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno en el año 2016. Establecer si existe influencia significativa entre el control y la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la 9 Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno en el año 2016. Establecer si existe influencia significativa entre la deserción y la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno en el año 2016. Establecer si existe influencia significativa entre el tipo de establecimiento y la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno en el año 2016. Establecer si existe influencia significativa entre la disponibilidad de multimicronutrintes y la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno en el año 2016. 1.6. Justificación Conveniencia El presente estudio servirá para conocer si existe influencia significativa, del presupuesto, el control, la deserción, el tipo de establecimiento, y la disponibilidad de multimicronutrientes, en la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, que se impuso como meta disminuir de 43.8% hasta 20% de anemia a nivel nacional en el año 2016. Sin embargo, la anemia de ha incrementado, aun con el uso de mayores recursos para combatirla, haciendo ineficaz esta lucha. Relevancia Social El presente estudio beneficiara a la población más vulnerable que están representados por los niños entre 6 y 35 meses de edad de la Región Puno. Actualmente el 71.9% de 10 niños presentan de anemia, vale decir que 3 de cada 4 niños están afectados por este mal. Evitando los daños y secuelas que conlleven a un menor poder intelectual, que afectará su productividad y su calidad de vida a lo largo de su vida. Práctico Conocer cuantitativamente si existe influencia significativa, de la distancia, altura sobre el nivel del mar, el presupuesto, el control, la consejería, la deserción, el tipo de establecimiento, y la disponibilidad de multimicronutrientes, en la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses, permitirá direccionar las estrategias a los factores que ejerzan mayor influencia en la eficacia de los programas de gobierno, con la finalidad de lograr los objetivos que estos se trazan. Viabilidad El plazo de duración de la investigación será de 6 meses, se contará con el apoyo de personal capacitado para el diseño del instrumento de medición y una partida para la adquisición de materiales y soporte logístico, así como facilidades para el acceso a la muestra. 2. Marco Teórico 2.1. Bases teóricas: 2.1.1. Eficacia. Mokate (2001), Concretamente, propone que: La palabra “eficacia” viene del latín efficere que, a su vez, deriva de facere, que significa “hacer o lograr”. El Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española señala que la “eficacia” significa “virtud, actividad, fuerza y poder para obrar”. María Moliner interpreta esa definición y sugiere que “eficacia” “se aplica a las cosas o personas que pueden producir el efecto o prestar el servicio a que están destinadas”. Algo es eficaz si logra o hace lo que debía hacer. Los diccionarios del idioma inglés indican definiciones semejantes. Por ejemplo, el Webster’s International define eficacia 11 (“efficacy”) como “el poder de producir los resultados esperados”. Aplicando estas definiciones a las políticas y programas sociales, la eficacia de una política o programa podría entenderse como el grado en que se producen los logros buscados. Una organización eficaz cumple cabalmente su misión. Un programa es eficaz si logra los objetivos que le dieron razón de ser. Para lograr total claridad sobre la eficacia, hace falta precisar lo que constituye un “objetivo”. Particularmente se necesita estipular que un objetivo bien definido explicita lo que se procura generar, incluyendo la calidad de lo que se propone. Asimismo, un objetivo debe delimitar el tiempo en que se espera genera un determinado efecto o producto. Por tanto, una iniciativa resulta eficaz si cumple los objetivos esperados en el tiempo previsto y con la calidad esperada. Cabe destacar que la eficacia contempla el cumplimiento de objetivos, sin importar el costo o el uso de recursos. Una determinada iniciativa es más o menos eficaz según el grado en que cumple sus objetivos, teniendo en cuenta la calidad y la oportunidad, y sin tener en cuenta los costos (p.2). 2.1.2. Presupuesto Lavado (2007) manifiesta que: La eficacia de los programas sociales puede ser evaluada sobre la base de la cantidad y de la calidad del gasto que se hace en ellos. Por un lado, es importante prestar atención a cuánto el Estado está asignando a cada sector a fin de satisfacer una necesidad colectiva. Por otro lado, es necesario saber si la población que adolece de una necesidad específica está recibiendo los recursos necesarios para enfrentar su situación. Con relación a la cantidad, el Perú no solo se encuentra gastando en los sectores sociales (educación, salud y asistencia social) por debajo del promedio de Latinoamérica y El Caribe, sino que también es uno de los que menos gasta en la región. El gasto promedio en Latinoamérica para los sectores sociales es de 8,2 por ciento para el período 2001-2004 (…). La eficacia de un programa social medida por la cuantía de presupuesto asignado a los diferentes sectores sociales va de la mano con el grado en el que dichos 12 recursos están llegando a su población objetivo. Asimismo, es conveniente conocer, dado que los recursos sirven a un determinado grupo poblacional, cuánto significan estos como proporción de su consumo total. Es decir: qué tanto más el gasto público contribuye a un mayor consumo de la población. De esta manera se daría un indicio de lo relevante que es el presupuesto para impactar significativamente sobre el bienestar de una familia (pp. 13,25). 2.1.3. Control Tankersley W. Grizzle G. (1994) manifiestan que: El control de gestión pública requiere un marco de referencia que asista en la práctica a los gerentes en el reconocimiento y respuesta a los diversos problemas de control encontrados en los entornos organizacionales de los programas públicos. Típicamente, estos problemas incluyen lo siguiente: objetivos del programa son diversos y/o ambiguos. Los empleados de las agencias están impulsados por sistemas de valores muy diferentes y por objetivos de puerto que entran en conflicto con las metas de otros empleados, así como con los objetivos del programa. Las tareas varían con respecto al conocimiento disponible del proceso requerido para llevar a cabo la tarea y en algunos casos, las tareas varían con respecto a la capacidad de detectar cuando, o incluso si, la tarea se completa. Las combinaciones variables de estos elementos tienden a formar complejos problemas de gestión pública que requieren diferentes enfoques para el control de la gestión. Esto es cierto en el análisis y perfeccionamiento de los sistemas de control existentes para los programas en vigor, así como en el diseño de sistemas de control prospectivo para programas emergentes (p.1-2). 2.1.4. Deserción Munares O. Guizado G. (2016) refiere que: Entre las estrategias para mejorar la adherencia se incluyen simplificación de los esquemas, sesiones de consejería, sistemas de recordatorios, supervisión e incentivos al personal de salud, terapia de familia, terapia psicológica y seguimiento telefónico. La tendencia es combinar más de una para reforzar el mensaje e incrementar el impacto. Para el caso específico con 13 multimicronutrientes, las opciones son la intervención educativa comunicacional, la participación de la familia, comunidad y el reforzamiento del monitoreo, supervisión y fortalecimiento de los sistemas de vigilancia. En el presente estudio hemos encontrado algunos factores que pueden mejorar la efectividad a nivel de consultorio, en la visita domiciliaria o en sesiones educativas. En el consultorio, sería recomendable cerciorarnos si el niño no ha tenido náuseas, no está tomando antibióticos, si ha tenido dificultades para darle el multimicronutrientes y cómo lograr que no suprima el tratamiento por efectos secundarios. Esos pueden reducirse si el mismo se consume con las comidas, aunque estudios han presentado que la absorción se reduce en un 40%. En la visita domiciliaria, que es una actividad de alto impacto, sugerimos incorporar cinco cuestiones que facilitarían la adherencia: tiene intenciones de seguir con el tratamiento del niño; está en sus planes cumplir con el tratamiento; su familia piensa que debe continuar con el tratamiento; le dieron buen trato en el establecimiento de salud y si su niño consume sangre de pollo. Eso debe ser aplicado conjuntamente con un esquema de refuerzo de los mensajes clave: seguir la suplementación hace más saludable a su niño y el tratamiento hace más saludable a su niño, entre otros (pp. 550-551). 2.1.5. Tipo de establecimiento de salud Ministerio de Salud (MINSA, 2011) mediante Resolución Ministerial 546, refiere que: Las categorías de establecimientos de salud por niveles de atención, consideradas en la presente norma técnica de salud son las siguientes: primer nivel de atención con capacidad resolutiva para satisfacer las necesidades de salud de la persona, familia y comunidad, en régimen ambulatorio, mediante acciones intramurales y extramurales y a través de estrategias de promoción de la salud, prevención de riesgos y control de daños a la salud, así como las de recuperación y rehabilitación de problemas de salud, de acuerdo a la competencia del profesional de la salud no médico - cirujano a su cargo, para lo cual cuenta como mínimo con la UPSS Consulta 14 Externa. Corresponden a esta categoría los siguientes establecimientos de salud: • Puesto de Salud, denominado también Posta de Salud (con un profesional de la salud no médico cirujano) • Consultorio de profesional de la salud (no médico cirujano). Todos los establecimientos de salud cuentan con uno o más profesionales de la salud no médico - cirujano y opcionalmente pueden contar con personal técnico de enfermería de acuerdo al volumen y tipo de las necesidades de salud y al tamaño de la oferta que de ella se derive o de acuerdo a la actividad que desarrolle (p.15). Grupo de clasificación de un establecimiento de salud del primer nivel de atención con capacidad resolutiva para satisfacer las necesidades de salud de la persona, familia y comunidad, en régimen ambulatorio, mediante acciones intramurales y extramurales y a través de estrategias de promoción de la salud, prevención de riesgos y control de daños a la salud, así como las de recuperación y rehabilitación de problemas de salud, para lo cual cuenta como mínimo con la UPSS Consulta Externa y la UPSS Patología Clínica. La UPSS Patología Clínica puede ser propia o tercerizada. Corresponden a esta categoría los siguientes establecimientos de salud: • Centro de Salud • Centro Médico • Centro Médico especializado • Policlínico. Los establecimientos de salud con población asignada cuentan como mínimo con dos o más Médicos Cirujanos. Asimismo, cuentan con profesionales: de Odontología, de Enfermería, de Obstetricia; y personal técnico: de Enfermería, de Laboratorio y de Farmacia, En estos establecimientos de salud debe desarrollarse la actividad de Salud Familiar y Comunitaria, a cargo del Equipo Básico de Salud Familiar y Comunitaria constituido por profesionales de Medicina Humana, Enfermería, y Obstetricia; y personal técnico(a) de enfermería con competencias en salud familiar y comunitaria, y realizan preferentemente actividades de atención ambulatoria extra mural (p.23). 15 Grupo de clasificación de establecimientos de salud del Segundo Nivel de Atención con capacidad resolutiva para satisfacer las necesidades de salud de la población, a través de atención ambulatoria, de emergencia y de hospitalización. Estos establecimientos de salud cuentan como mínimo con las UPSS Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico. Medicina de Rehabilitación Diagnóstico por Imágenes, Patología Clínica, Farmacia, Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre, Nutrición y Dietética, y Central de Esterilización. Corresponden a esta categoría los siguientes establecimientos de salud: • Hospitales de atención general. • Clínicas de atención general. Estos establecimientos de salud cuentan como mínimo con Médicos especialistas en Medicina Interna, Ginecología y Obstetricia, Cirugía General, Pediatría y Anestesiología (Anexo 18); adicionalmente con Médico - Cirujano, profesionales Químico Farmacéutico, de Odontología, de Enfermería, de Obstetricia, de I Psicología, de Nutrición, de Tecnología Médica (en Laboratorio Clínico y Anatomía patológica y Terapia Física), de Trabajo Social, y personal técnico asistencial y administrativo. Funciones Generales. En esta categoría los establecimientos de salud desarrollan las siguientes funciones generales, así como las actividades o intervenciones según corresponda: a) Promoción b) Prevención c) Recuperación d) Rehabilitación e) Gestión (p. 36). 2.1.6. Disponibilidad de multimicronutrientes Ministerio de Salud (MINSA, 2014) DIRECTIVA SANITARIA Nº 056 -MINSA/DGSP. Manifiesta que: En el marco del Aseguramiento Universal la suplementación con multimicronutrientes y hierro en niñas y niños menores de 36 meses, son 16 financiadas por las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud – IAFAS, de acuerdo a las normas legales vigentes. El Ministerio de Salud a través de la Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos (DARES), financia la adquisición de multimicronutrientes destinados a la población que se encuentra bajo la responsabilidad de los establecimientos de salud de los gobiernos regionales y del Ministerio de Salud, así como su distribución hasta el nivel de almacenes y sub almacenes del nivel regional, para lo cual realiza las acciones correspondientes para garantizar la disponibilidad presupuestal oportunamente. El IGSS, las GERESAs/DIRESAs/DISAs o las que hagan sus veces en el ámbito regional financian la distribución de los multimicronutrientes hasta nivel de establecimientos de salud, para lo cual realiza las acciones correspondientes para garantizar la disponibilidad presupuestal oportunamente (31). 2.1.7. Anemia. La Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES, 2016) en su capítulo10 manifiesta lo siguiente: La anemia es definida como una concentración de hemoglobina que es inferior al intervalo de confianza del 95,0% entre individuos saludables y bien nutridos de la misma edad, sexo y tiempo de embarazo. La hemoglobina puede medirse en forma fotométrica luego de una conversión a cianometahemoglobina. Este principio ha sido aceptado por el Comité Internacional para la Estandarización en Hematología como un método para la detección de hemoglobina. Una técnica simple y confiable para la detección fotométrica de hemoglobina es el uso del sistema HemoCue®. Esta técnica es usada ampliamente para detección de anemia en varios países y en el Perú, también ha sido escogida como el método básico para la medición de la hemoglobina desde 1996. La clasificación de la anemia en severa, moderada o leve se hace con los siguientes puntos de corte para las mujeres, niñas y niños menores de cinco años de edad. Anemia severa: < 7,0 g/dl 17 Anemia moderada: 7,0-9,9 g/dl Anemia leve: 10,0-11,9 g/dl (10,0-10,9 para las mujeres embarazadas y para las niñas y niños). El nivel requerido de hemoglobina en la sangre depende de la presión parcial de oxígeno en la atmósfera. Como el Perú es un país en el que un gran número de personas vive en altura donde la presión de oxígeno es reducida en comparación con la del nivel del mar, se requiere un ajuste a las mediciones de hemoglobina para poder evaluar el estado de anemia, es decir, el nivel mínimo requerido de hemoglobina dada la disponibilidad de oxígeno en la atmósfera. Hay dos formas de ajuste para la evaluación del estado de anemia: cambiando los límites de los niveles mínimos de hemoglobina según la elevación sobre el nivel del mar o llevando a nivel del mar la medición observada. Esto se hace restando de la medición el incremento que se observa en la hemoglobina como resultado de vivir a mayores alturas. La segunda alternativa es la utilizada para los cálculos en la Encuesta 2016. El aumento en los niveles de hemoglobina con la altura fue estudiado en el Perú en 1945 por Hurtado. También ha sido estudiado en los Estados Unidos por el Pediatric Nutrition Surveillance System (CDC/PNSS) y en el Ecuador por Dirren y colaboradores. Los ajustes basados en estos estudios están expresados en un cuadro de valores preparado por Hurtado o en fórmulas cuadráticas del CDC/PNSS y Dirren. Comparaciones realizadas para la preparación de otros informes en el programa DHS muestran una gran coherencia entre las tres variaciones de ajuste, dando confianza en el ajuste utilizado para las observaciones de la Encuesta 2016. Para este informe se ha adoptado la fórmula de CDC / PNSS y Dirren. Las mediciones iniciales del nivel de hemoglobina han sido llevadas a nivel del mar con el siguiente procedimiento: Nivel ajustado = nivel observado - ajuste por altura Ajuste = -0,032*(alt) + 0,022*(alt*alt) Donde (alt) es: [(altura en metros) /1 000]*3,3 (pp. 338-339). 18 2.1.8. Multimiconutrientes Medina J. Mejía A. Roque J. (2014) refieren que: Además del tratamiento específico con hierro, se ha desarrollado otra estrategia como la suplementación con multimicronutrientes (MMN), que ha demostrado ser una intervención efectiva para reducir los niveles de anemia en situaciones controladas. Basado en las recomendaciones de la OMS, se considera que para obtener un efecto sobre la anemia se debe consumir por lo menos 60 sobres de MMN en forma adecuada, consumir todo el alimento que fue mezclado con MMN. Ésta sería una manera de asegurar la administración adecuada de los MMN. La suplementación diaria con los MMN, en la forma clásica de administración, tienen la desventaja de la baja adherencia y por lo tanto baja efectividad. Cada sobre de 1gr. contiene vitamina A (como retinil palmitato) 300mcg, vitamina C (como Ácido Ascórbico) mg. ácido fólico 160 mcg. Hierro (como Fumarato Ferroso) 12.5 mg, zinc (como Gluconato de Zinc) 5 mg, maltodextrina c.s.p., dióxido de silicio c.s.p. (p.7). 2.1.9. Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el 2014 - 2016. Ministerio de Salud (MINSA, 2014) mediante Resolución Ministerial 258 manifiesta que: En general, la malnutrición es un problema de salud pública en el Perú, condicionado por determinantes de la salud, expresados como factores sociales y de desarrollo asociados con la pobreza y brechas de inequidad que incluyen causas básicas como la desigualdad de oportunidades, la exclusión y la discriminación por razones de sexo, raza o credo político; causas subyacentes como baja escolaridad de la madre; el embarazo adolescente; los cuidados insuficientes de la mujer a la niña y niño; las prácticas inadecuadas de crianza; el limitado acceso a servicios básicos y a servicios de salud, asociados con costumbres y prácticas inadecuadas de alimentación; estilos de vida, algunos ancestrales y otros adquiridos, por el cada vez más importante proceso de urbanización, y causas directas como desnutrición materna, alimentación o ingesta inadecuada, e infecciones repetidas y severas. En este 19 marco, apostar por el desarrollo de la infancia, en la mejora de la salud materna y neonatal, la reducción de la desnutrición crónica infantil (DCI) y de la anemia, son expresiones del compromiso asumido por el Estado Peruano, con la finalidad de asegurar el desarrollo infantil e invertir en la futura población activa del país y en su capacidad de progresar económica y socialmente, beneficios indiscutibles que apoyan a una mayor equidad social (…). En este marco, apostar por el desarrollo de la infancia, en la mejora de la salud materna y neonatal, la reducción de la desnutrición crónica infantil (DCI) y de la anemia, son expresiones del compromiso asumido por el Estado Peruano, con la finalidad de asegurar el desarrollo infantil e invertir en la futura población activa del país y en su capacidad de progresar económica y socialmente, beneficios indiscutibles que apoyan a una mayor equidad social (…). Objetivo general Contribuir con la reducción de la desnutrición crónica infantil al 10% y la anemia en menores de 3 años al 20%, al año 2016, a través del fortalecimiento de intervenciones efectivas en el ámbito intrasectorial e intersectorial (pp. 11- 12). Definición de Variables Variable Dependiente: Y = Eficacia Variables Independientes: X1 = Presupuesto X2 = Control X3 = Deserción X4 = Tipo de establecimiento X5 = Disponibilidad de multimicronutrientes. 20 Operatividad de Variables Variable Dependiente: VD Eficacia Definición Conceptual Definición Operacional Dimensiones Indicadores Escala de Medición (Mokata, 2001, p.2). Grado en que se producen los logros buscados Cuantificación del nivel de cumplimiento de las metas y objetivos propuestos Eficacia Índice de Eficacia: Formula: IEF= 100-1.25 (ANM-MAP)- 0.125 (ANM-PROM) Donde: ANM: % anémicos al final de la evaluación. MAP: Meta de Anemia de Programa (20%). PROM: Promedio de anémicos de los establecimientos de salud. Ordinal Variables Independientes: X1; X2; X3; X4; X5. Definición Conceptual Definición Operacional Dimensiones Indicadores Escala de Medición Qué tanto más el gasto público contribuye a un mayor consumo de la población Monto asignado a cada establecimiento de salud por el programa. Monetaria Soles ejecutados por el establecimiento de salud Ordinal Capacidad de detectar cuando, o incluso si, la tarea se completa Cuantificación del número de acciones tendientes a verificar el cumplimiento de los componentes Visitas de control Número de visitas de control Ordinal Lograr que no suprima el tratamiento. Contabilizar número de niñas y niños que abandonaron el programa Niñas y niños que abandonan Número de niñas y niños que abandonan Ordinal Categorías por niveles de atención Cuantificar el número de establecimientos de salud, que forman parte del programa. Establecimiento de salud. Número de Establecimientos de salud Ordinal Acciones correspondientes para garantizar Determinar el Stock en cada establecimiento de salud Sobres de multimicronutrientes Número de sobres de multimicronutrientes Ordinal 21 2.2. Antecedentes Empíricos. 2.2.1. A nivel internacional Greenberg, D. Michalopoulos C. Robins P. (2003) en su investigación “Un meta análisis de programas de capacitación patrocinados por el gobierno” manifiestan: Este estudio utiliza el metanálisis para sintetizar las conclusiones de 31 evaluaciones de 15 programas voluntarios de capacitación financiados por el gobierno para las personas desfavorecidas que operaron entre 1964 y 1998. En promedio, los efectos de los programas evaluados parecen haber sido mayores para las mujeres, Para los hombres, e insignificante para los jóvenes. Para los hombres y las mujeres, los efectos de los ingresos de la formación parecen haber persistido durante al menos varios años después de que la formación se completó. El entrenamiento en las aulas era al parecer efectivo para aumentar los ingresos, pero la educación básica no lo era. La muestra incluye todas las evaluaciones de los programas voluntarios de capacitación financiados por el gobierno de los Estados Unidos que pudimos localizar (1) se realizaron después de 1974, (2) utilizaron datos individuales y (3) compararon los programas y los grupos de comparación para determinar los efectos del programa en los ingresos. La Variante Dependiente: analiza los efectos de los programas sobre los ingresos. Por supuesto, los programas de capacitación afectan a otros resultados, como el empleo, los subsidios sociales y de desempleo, los índices de delincuencia y los sentimientos de satisfacción. Nos centramos en las ganancias porque un objetivo importante de los programas de capacitación patrocinados por el gobierno es aumentar los ingresos de los participantes. La Variante explicativa Utilizamos una serie de variables para tratar de explicar la variación en los efectos de los programas. Con la excepción de la información sobre el costo, los datos para construir las variables explicativas estaban disponibles para todos los programas. Sin embargo, muchos de los estudios estimaron efectos separados para los afiliados blancos y de grupos minoritarios. Además, los estudios de los jóvenes matriculados usualmente estimaban efectos separados para niños y niñas. 22 Por lo tanto, hemos construido un conjunto de tres variables dummy indicando si cada estimación pertenece a los aprendices blancos, no blancos, o un grupo mixto de aprendices blancos y no blancos, y un segundo conjunto que indica si cada estimación para los jóvenes pertenece a los niños, niñas o Niños y niñas combinados. Método de evaluación. Algunas de las evaluaciones son de estudios de asignación aleatoria. Estadísticas descriptivas de la muestra la hipótesis de que los efectos son los mismos para cada programa puede ser rechazada. La hipótesis es sólo marginalmente rechazada para los jóvenes (p = .062), moderadamente rechazada para los hombres (p = .044), y fuertemente rechazada para las mujeres (p = .000). Estas pruebas implican que parte de la variación en los efectos se debe a diferencias entre el programa. Modelo Estadístico. Para explorar qué factores medidos están asociados con los efectos estimados del programa de entrenamiento, especificamos el siguiente modelo estadístico, extraído de Raudenbush (1994): Ti= β0 + β1 X1 + β2X2 + ... X+ e.+ u, Conclusiones Hemos presentado los hallazgos de un meta-análisis de programas voluntarios de capacitación gubernamental para los desfavorecidos. Aprovechando el hecho de que existen numerosas estimaciones de los efectos del programa sobre los ingresos, examinamos la influencia de una serie de factores sobre la eficacia de la formación. Los hallazgos sugieren que los programas de capacitación más caros no necesariamente son superiores para los adultos. Este es un resultado sorprendente y sugiere que los fondos no estaban siendo bien gastados o que los factores que influyen en la eficacia de los programas también estaban influyendo en sus costos. Por ejemplo, los programas más caros pueden haber tratado a los aprendices más desfavorecidos. Entre los tipos de entrenamiento, ninguno resultó ser consistentemente superior. Sin embargo, la educación básica se encontró 23 generalmente ineficaz, mientras que el entrenamiento de habilidades de aula casi siempre fue encontrado para ser eficaz. Dados los hallazgos resumidos anteriormente, puede ser útil preguntar qué se aprendió de este metanálisis que no se conocía previamente. Las síntesis anteriores de la literatura de capacitación (La Londe 1995, Friedlander, Greenberg y Robins, 1997, Heckman, LaLonde y Smith 1999) han documentado que los programas voluntarios de capacitación financiados por el gobierno raramente producen grandes efectos en los ingresos, que estos efectos son mayores para las mujeres adultas Que para los hombres adultos y son insignificantes para los jóvenes, y que dentro de cada uno de estos tres grupos las estimaciones de los efectos varían considerablemente. Además, según Friedlander, Greenberg y Robins (1997), "el vínculo entre el aumento del costo ... y el mayor efecto de los ingresos no se ha establecido firmemente" (p.1834), "la limitada evidencia disponible sugiere que los efectos de los ingresos pueden persistir "Después de completar el entrenamiento (p.1836), y existe alguna evidencia de que el entrenamiento en habilidades en el aula puede ser más efectivo que la educación básica (p.1836). 2.2.2. A nivel nacional Perova, E. VAKIS, R (2010) en su investigación “El Impacto y Potencial del Programa Juntos en Perú” manifiestan: Los Programas de Transferencia Monetaria Condicionada (TMC) son parte de una nueva generación de programas de desarrollo que buscan fomentar la acumulación de capital humano entre las poblaciones más vulnerables, especialmente los más jóvenes, a fin de romper el ciclo de reproducción intergeneracional de la pobreza. Como su nombre lo indica, las transferencias monetarias condicionadas proporcionan dinero en efectivo a familias pobres bajo la condición de que éstas inviertan en el desarrollo del capital humano de sus hijos, asegurándose que asistan a la escuela y a los centros de salud regularmente. 24 La aplicación de programas de TMC ha ido acompañada de esfuerzos sistemáticos para medir su eficacia y comprender su impacto más amplio en el comportamiento de los hogares. JUNTOS está definido como un Programa Social dirigido a la población de mayor vulnerabilidad, en situación de pobreza, extrema pobreza y riesgo y exclusión. El programa tiene como objetivo promover el ejercicio de sus derechos fundamentales a través de la articulación de la oferta de servicios en nutrición, salud, educación e identidad. Para lograr este objetivo, JUNTOS entrega un incentivo monetario de cien nuevos soles mensuales (S/.100,00) al representante (madre o padre) de cada hogar participante condicionado al uso de estos servicios. Basado en lo mencionado anteriormente, este estudio presenta la primera evaluación del impacto cuantitativo del Programa JUNTOS; específicamente, explora las fuentes de información disponibles para recoger un conjunto de datos, el mismo que puede ser usado en la evaluación del impacto que tuvo el Programa JUNTOS en sus beneficiarios durante el 2006 y 2007. Como tal, el estudio provee insumos claves de los impactos del Programa JUNTOS y también complementa el trabajo cualitativo paralelo que explora las limitaciones y brechas de su implementación. Metodología para la evaluación del Impacto: Lamentablemente, en el diseño inicial del Programa JUNTOS, no se incluyó un marco de evaluación del impacto. Por lo que, la factibilidad para evaluar el impacto de la intervención, depende de cualquier dato existente en programas beneficiarios y la posibilidad de crear grupos de control a través del uso de técnicas econométricas. Esta sección también describe los datos y la metodología de cálculo utilizada. Datos: Varias fuentes de datos se combinaron para facilitar una evaluación no- experimental. Primero, la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), permitió la identificación de individuos que participaron en el Programa JUNTOS en el 2006 y 2007. La encuesta es continua (anual) y contiene información importante acerca del consumo del hogar y los patrones de gasto, cualidades del hogar, 25 educación, salud, y participación cívica de los miembros del hogar. Basado en lo anterior, en el 2006 y 20078 se identificaron 1,262 hogares como beneficiarios de JUNTOS. En el marco de la estrategia CRECER, soporte de programas sociales del Perú, se identificaron 880 distritos como los más pobres, de los cuales 638 distritos han sido integrados al Programa JUNTOS desde el 2005 hasta finales del 2008. Con el fin de mejorar el ejercicio de comparación y la creación de un grupo de control (detallado a continuación), la cantidad de hogares en control potencial se restringe a distritos elegibles de JUNTOS a los cuales el Programa todavía no había llegado al realizarse la encuesta de hogares, a causa del tiempo de inscripción del Programa. La segunda fuente de datos es la del ejercicio de inscripción de JUNTOS, llevada a cabo por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Fue un censo completo de todas las familias que residían en los distritos seleccionados para participar en el Programa JUNTOS. El censo se utilizó para determinar la elegibilidad de los hogares (fórmula de “proxy” mencionada anteriormente). Esta base de datos incluye información detallada sobre las cualidades del hogar, características de vivienda, características demográficas y el nivel de educación de los integrantes de la familia. Una tercera fuente de datos, es el Registro Nacional de Municipalidades (RENAMU) del 2006 y 2007. Esta base de datos contiene información sobre infraestructura, servicios públicos, actividad económica, y otras características de los distritos y puede ser usada para considerar el nivel de heterogeneidad del distrito. Finalmente, el Censo Nacional de Población del 2005 también fue una herramienta utilizada en este análisis. Aunque es imposible identificar los beneficiarios de JUNTOS en los datos del censo, el censo fue utilizado para diferenciar los distritos participantes y no participantes y así calcular los promedios de pre-tratamiento de las variables de interés a nivel del distrito. Metodología de Cálculo: Debido a la disponibilidad de datos, el diseño del programa y su subsecuente implementación, las técnicas de comparación permitieron la elaboración de un grupo de control (contrafactual), creado con hogares que no recibían la transferencia monetaria, pero que tenían un perfil similar de beneficiarios. Estas 26 técnicas han sido ampliamente usadas a falta de datos experimentales y pueden suministrar un marco empírico aceptable para la evaluación del impacto en ausencia de una asignación aleatoria. (p. 9). Conceptualmente, el proceso se realiza de la siguiente manera: en primer lugar, se formula un modelo que explore el proceso de selección/participación del Programa mediante el uso de datos observables. Los resultados son utilizados para seleccionar hogares que no están en el Programa JUNTOS, cuyos resultados serán comparados con los beneficiarios del mismo. Si bien existe una serie de técnicas que pueden ser usadas para este proceso de comparación, el objetivo es crear un conjunto final de hogares comparados (proceso previo) cuyas características son idénticas a aquellas que tienen los beneficiarios actuales, exceptuando el hecho de que ellos no participaron en el programa. En tal sentido, el grupo de control está compuesto por los hogares que habrían sido elegibles para pertenecer al Programa JUNTOS, si es que a sus distritos se les hubiera ofrecido integrarse. Por último, se evalúa el impacto del Programa al comparar los indicadores de resultados de interés entre los dos grupos usando métodos paramétricos o no paramétricos. El procedimiento se detalla a continuación. Cálculo del efecto del tratamiento promedio: Debido a un sinnúmero de razones, la estimación paramétrica es utilizada como el estimador principal para evaluar el impacto del Programa JUNTOS. Primero: A pesar de la comparación de puntaje de propensión, algunas correlaciones entre la probabilidad a ser tratada y las variables de comparación podrían mantenerse. Como tal, calcular el efecto del tratamiento paramétricamente permite eliminar esta correlación a través de la inserción de tales variables directamente en la regresión. El análisis de la regresión también ofrece una interpretación más intuitiva de los coeficientes consistentes con la teoría. Por ejemplo, además de medir el efecto promedio, se puede explorar su variación dependiendo de la existencia de infraestructura o características individuales. Otras ventajas de este marco paramétrico incluyen la posibilidad de controlar las variables no consideradas en el algoritmo de comparación, el cual sin embargo puede afectar 27 el resultado como: los niveles del resultado del pre-proceso, fechas de encuestas (lo que puede controlar los efectos por temporadas), o incluso los términos de interacción para explorar la variación a través de las dimensiones exógenas (ejemplo: Tiempo en el Programa).(p. 14). Basado en lo anterior, dentro del marco paramétrico, el efecto promedio de JUNTOS para los resultados en los niveles de hogares o de individuos se estima de la siguiente manera: Yi = α0 + α1 Ti + α2 Xi + α3 + α3 Zi + Ɛ, Donde Y indica un resultado de interés, T es una variable igual (dummy equal) por uno si es que un individuo/hogar i es beneficiado por el Programa (ejemplo: Hogar de JUNTOS), X es un vector de covariables de comparación (al igual que en el modelo de puntajes de propensión) y Z es un vector de características del nivel del distrito, hogares e individuos adicionales correlacionados con el resultado. El grupo X incluye los niveles de pobreza, malnutrición infantil y violencia del distrito previo a pertenecer al programa, per cápita del gasto mensual de los hogares y el nivel del hogar de acuerdo al indicador de la fórmula de “proxy”. El grupo Z incluye los promedios a nivel de distrito de la variable del resultado en el 2005 (previo al programa), si existen, como también el puntaje de propensión de los hogares, tamaño del hogar, y en las regresiones a nivel individual, edades, edades al cuadrado y género. El impacto de JUNTOS es determinado por el coeficiente α1. Observaciones concluyentes: Este estudio presenta la primera evaluación de impacto cuantitativo del Programa de Transferencia Monetaria Condicionada JUNTOS, en Perú, usando técnicas de evaluación no experimentales. El análisis se enfoca en los impactos que ha tenido en sus dos primeros años. En general, el análisis muestra que está mejorando un número de indicadores clave para el bienestar de los beneficiarios del Programa. Específicamente, JUNTOS cuenta con un impacto moderado en la reducción de la pobreza y en el incremento de medidas monetarias tanto para el ingreso como para el consumo. Además, y en concordancia con la evidencia de otros países, el programa incrementa el uso de servicios de salud tanto en niños como en mujeres y mejora la ingesta nutricional de los hogares intervenidos. En educación, al igual que en 28 otros contextos de TMC en los cuales la asistencia a la escuela primaria es alta, el análisis indica que JUNTOS tiene impactos principalmente en los puntos de transición, lo que asegura que los niños ingresen y finalicen la escuela primaria. La mayoría de estos indicadores también aumentan de acuerdo a la permanencia en el Programa. Tampoco existe evidencia que sugiera que el Programa provoca efectos no previstos en algunas áreas potenciales (reducción del mercado laboral para adultos, incrementos en tasas de fertilidad o consumo de alcohol). A pesar de los efectos positivos, no se han identificado impactos en los indicadores de resultados finales como malnutrición o anemia. Tal resultado es consistente con la experiencia internacional, que indica que, para este tipo de impactos, los esquemas de TMC necesitan ser complementados con una adecuada provisión de servicios de salud, (tanto en calidad como en cantidad), así como también con las intervenciones que pueden promover de mejor manera las buenas prácticas en educación y salud. En este sentido, el potencial de JUNTOS para mejorar las mencionadas áreas se mantiene intacto. 2.3. Contexto de la Investigación La presente investigación, se desarrollará en el Ministerio de Salud (MNSA) analizará, Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el País, Periodo 2014 – 2016, verificando la eficacia en el año 2016. 2.4. Hipótesis Greenberg, D. Michalopoulos C. Robins P. (2003) en su investigación “Un meta análisis de programas de capacitación patrocinados por el gobierno” manifiestan: Los hallazgos sugieren que los programas de capacitación más caros no necesariamente son superiores para los adultos. Este es un resultado sorprendente y sugiere que los fondos no estaban siendo bien gastados o que los factores que influyen en la eficacia de los programas también estaban influyendo en sus costos. Por ejemplo, los programas más caros pueden haber tratado a los aprendices más desfavorecidos. Entre los tipos de entrenamiento, ninguno resultó ser consistentemente superior. Sin embargo, la educación básica se encontró generalmente ineficaz, mientras que el entrenamiento de habilidades de aula casi siempre fue encontrado para ser eficaz. 29 Perova, E. VAKIS, R (2010) en su investigación “El Impacto y Potencial del Programa Juntos en Perú” manifiestan: Los Programas de Transferencia Monetaria Condicionada (TMC) son parte de una nueva generación de programas de desarrollo que buscan fomentar la acumulación de capital humano entre las poblaciones más vulnerables, especialmente los más jóvenes, a fin de romper el ciclo de reproducción intergeneracional de la pobreza. Como su nombre lo indica, las transferencias monetarias condicionadas proporcionan dinero en efectivo a familias pobres bajo la condición de que éstas inviertan en el desarrollo del capital humano de sus hijos, asegurándose que asistan a la escuela y a los centros de salud regularmente. La aplicación de programas de TMC ha ido acompañada de esfuerzos sistemáticos para medir su eficacia y comprender su impacto más amplio en el comportamiento de los hogares. Lamentablemente, en el diseño inicial del Programa JUNTOS, no se incluyó un marco de evaluación del impacto. Por lo que, la factibilidad para evaluar el impacto de la intervención, depende de cualquier dato existente en programas beneficiarios y la posibilidad de crear grupos de control a través del uso de técnicas econométricas. En general, el análisis muestra que está mejorando un número de indicadores clave para el bienestar de los beneficiarios del Programa. Específicamente, JUNTOS cuenta con un impacto moderado en la reducción de la pobreza y en el incremento de medidas monetarias tanto para el ingreso como para el consumo. A pesar de los efectos positivos, no se han identificado impactos en los indicadores de resultados finales como malnutrición o anemia. Tal resultado es consistente con la experiencia internacional, que indica que, para este tipo de impactos, los esquemas de TMC necesitan ser complementados con una adecuada provisión de servicios de salud, (tanto en calidad como en cantidad), así como también con las intervenciones que pueden promover de mejor manera las buenas prácticas en educación y salud. Sobre esa base se establece la siguiente hipótesis.  Hipótesis General La influencia entre el presupuesto, el control, la deserción, el tipo de establecimiento y la disponibilidad de multimicronutrientes con la eficacia de la 30 prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno Periodo en el año 2016, es directa significativa.  Hipótesis Específicas La influencia entre el presupuesto, con la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno Periodo en el año 2016, es directa significativa. La influencia entre el control, con la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno Periodo en el año 2016, es directa significativa. La influencia entre la deserción, con la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno Periodo en el año 2016, es directa significativa. La influencia entre el tipo de establecimiento, y la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno Periodo en el año 2016, es directa significativa. La influencia entre la disponibilidad de multimicronutrientes, y la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno Periodo en el año 2016, es directa significativa. 31 CAPITULO III 3.1.Diseño de la Investigación Corresponde al diseño de investigación no experimental, de corte transversal Correlacional – causal, se plantea determinar relación entre el presupuesto, el control, la deserción, el tipo de establecimiento y la disponibilidad de multimicronutrientes con la eficacia de la prevención de la anemia en niños y niñas de 6 – 35 meses del Plan Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica y la Prevención de la Anemia en el Perú, Región Puno Periodo 2016. Cuyos datos serán recolectados transversalmente con la finalidad de establecer las relaciones sin aplicar ningún procedimiento experimental, ni manipulación de las variables, es decir sin ser sometidos a un control o tratamiento que conlleve a que durante la investigación se influya sobre los valores obtenidos. En función de lo especificado, nuestra investigación tiene el siguiente diseño: Esquema: VARIABLES INDEPENDIENTES PRESUPUESTO CONTROL DESERCION TIPO ESTABLECIMIENTO DISPONIBILIDAD VARIABLE DEPENDIENTE EFICACIA 32 Simbolizado: X1 X2 X3 Y X4 X5 Dónde: Y: Eficacia X1: Presupuesto X2: Control X3: Deserción X4: Tipo de establecimiento X5: Disponibilidad de multimicronutrientes. 3.2. Población y Muestra Población. La población estará representada por todos los establecimientos de salud de la región Puno (447), entre puestos de salud, centros de salud y hospitales, donde 33 se prestaron atenciones (procesos) a niñas y niños de 6 a 35 meses que recibieron suplementación alimenticia con micronutrientes, para prevenir la anemia. Muestra. El tamaño de la muestra se calculará con el método: Cálculo del tamaño de la muestra conociendo el tamaño de la población. 𝑛 = 𝑁 𝛿2𝑍2 ℯ2(𝑁−1)+ 𝛿2𝑍2 N= 447 α = (0.5)2 Z = (1.96)2 ℯ = (0.05)2 n= 206 El tamaño de la muestra es de 206 establecimientos de salud. Sin embargo, se ajustará a 90 observaciones. (disponibilidad de data y tiempo). 3.3. Método de recolección de datos. Instrumentos de medición Análisis documental, por tratarse de data secundaria se hará uso de fichas de análisis documental. 3.4. Método de análisis de datos El análisis de datos recopilados se efectuó utilizando tablas de frecuencias. (anexo1). Que se ingresaran al Software Econometric Views (EViews), a fin de generar un modelo econométrico. 34 CAPITULO IV 4.1. Resultados Fit del modelo final: 𝑬𝒇𝒊𝒄𝒂𝒄𝒊𝒂̂ = �̂�0 + �̂�1PRESUPUESTO + �̂�2CONTROL + �̂�3DESERCION + �̂�4CENTRO + �̂�5PUESTO + �̂�6NORM_STOCK. Figura N 01: Ventana de resultados de la regresión por Mínimos Cuadrados Ordinarios (MICO). Fuente: MEF, MINSA, INS, INEI, CGR. Elaboración propia. Interpretación VARIABLE COEFICIENTE C 50. 18*** (11.57) PRESUPUESTO -0.0013 (-0.001) CONTROL 89.48*** (10.96) DESERCION -76.14*** (14.23) 35 CENTRO 33.81*** (5.8) PUESTO 33.5*** (4.46) NORMO- STOCK 15.01*** (3.18) (Entre paréntesis van los errores estándar) El R-cuadrado: que mide la bondad de ajuste del modelo es de 80.90, esto quiere decir que el 80.90 % de las variaciones en Y (variable dependiente) son explicadas por las variaciones en las variables independientes (X). X1 Presupuesto: La relación no es significativa con un 0.05 de nivel de significancia. X2 Control: indica que por cada punto porcentual adicional de aumento de control la eficacia promedio aumentará en 89.48 puntos. X3 Deserción: indica que por cada punto porcentual adicional de deserción la eficacia promedio caerá en 76.15 puntos. X4 Centro: indica que, si el establecimiento de salud es un centro de salud, la eficacia promedio del programa en el mismo será 33.81 puntos más altos que si fuera en un hospital. X5 Puesto: indica que, si el establecimiento de salud es un puesto de salud, la eficacia promedio del programa en el mismo será 33.55 puntos más altos que si fuera en un hospital. X6 Normo_Stock: indica que, si el establecimiento de salud esta abastecido adecuadamente el nivel de eficacia promedio resulta 15.02 puntos más altos que si el establecimiento no estuviera abastecido. Figura N 02: Ventana de resultados de test de Multicolinealidad. Fuente: MEF, MINSA, INS, INEI CGR. Elaboración propia. 36 Figura N 03: Ventana de resultados de test de Multicolinealidad – Correlación entre variables. Fuente: MEF, MINSA, INS, INEI, CGR. Elaboración propia. Las figuras 2 y 3 muestran que, los Ʈ son buenos excepto por Presupuesto, pero hay multicolinealidad severa. Figura N 04: Ventana de resultado del Test de White. 37 Fuente: MEF, MINSA, INS, INE, CGR. Elaboración propia. Figura N 05: Ventana de Ajuste de Modelo. Fuente: MEF, MINSA, INS, INEI, CGR. Elaboración propia. La figura 04 muestra que, el P-value (X2) = 0.000, se deja (X1) presupuesto como variable por considerarla importante para las conclusiones. 38 La figura 05 Heterocedasticidad, P-value (F) = .4418 y P-value (X2) = .44.52 muestran que no existe heterocedasticidad, por lo que se acepta que hay homocedasticidad. La muestra: - Se redujo el tamaño de la muestra de 90 a 83 observaciones. - Se retiraron los valores extremos, eficacia < 5 & eficacia > 95. CAPITULO V 5. CONCLUSIONES 5.1. No existe evidencia estadística para aceptar que el presupuesto explique el nivel de eficacia. 5.2. Gastar más en el Plan Nacional de Lucha contra de Desnutrición y prevención de la anemia, (hacerlo más caro) no significa que se elevará su eficacia promedio en el logro de su objetivo trazado (reducir a 20% la tasa de anemia) en la Región Puno, esta conclusión coincide con lo que sostiene Greenberg, D. Michalopoulos C. Robins P. (2003) en su investigación “Un meta análisis de programas de capacitación patrocinados por el gobierno” donde concluye que los programas de capacitación más caros no necesariamente son superiores. 5.3. Asimismo, un resultado -0.0013 de la variable presupuesto indica que posiblemente los fondos del programa no están siendo bien utilizados, y que las variables que influyen en la eficacia promedio del programa también han influido en sus costos. Coincidente mente con lo manifestado por Greenberg, D. Michalopoulos C. Robins P. (2003) donde sostiene que, un resultado sorprendente sugiere que los fondos no estaban siendo bien gastados o que los factores que influyen en la eficacia de los programas también estaban influyendo en sus costos. Perova, E. VAKIS, R (2010) en su investigación “El Impacto y Potencial del Programa Juntos en Perú” manifiestan que, a pesar de los efectos positivos, no se han identificado impactos en los indicadores de resultados finales como malnutrición o anemia. 39 5.4. Desde el punto de vista de la administración estratégica son importantes los hallazgos de las variables control y deserción las mismas que manifiestan que si aumenta un punto porcentual en el control, la eficacia promedio aumentará en 89.48 puntos, del mismo modo si la deserción aumenta en un punto porcentual, la eficacia promedio caerá en 76.15 puntos, lo que hace necesaria una revisión de los planes estratégicos y operativos, a fin de reconocer las magnitudes de estas variables y tomar medidas que corrijan estos indicadores. 5.5. Se aprecia que existe mayor influencia a la eficacia promedio, si los establecimientos de salud son puestos o centros de salud y no hospitales, esto al parecer por ser más dispersos tienen mayor cobertura en la Región Puno. 5.6. El nivel Normo_Stock (abastecido adecuadamente de multimicronutrientes) resulta 15.02 puntos más altos para los establecimientos que los mantienen que los que no. 40 CAPITULO VI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ALCÁZAR, Lorena (2012) “Impacto económico de la anemia en el Perú” Lima: GRADE; Acción contra el Hambre. CARRANZA, L. (2014) “Piel de Gallina” Piel de gallina, por Luis Carranza - 1. Redacción EC 01.04.2014 / 08:51 am http://elcomercio.pe/opinion/columnistas/piel-gallina-luis-carranza-305988 DIARIO OFICIAL EL PERUANO. https://www.mef.gob.pe/contenidos/servicios_web/conectamef/pdf/normas_legales_ 2012/NL20140403.pdf ENCUESTA DEMOGRÁFICA Y DE SALUD FAMILIAR (ENDES, 2016) https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est/Lib1433/ index.html GREENBERG, D. MICHALOPOULOS, C. AND ROBINS, P. SOURCE (2003): “Un meta- análisis de programas de capacitación patrocinados por el gobierno” URL: http://www.jstor.org/stable/3590980 Accessed: 05-07-2017 02:32 UTC HAAS, J. D. 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JAYU JAYU 21 11 9 81.8 33 3867 2 PUNO PUNO CAPACHICA C.S. AMANTANI 75 35 15 42.9 90 4150 3 PUNO PUNO JOSE ANTONIO ENCINAS P.S. ATUNCOLLA 32 54 40 74.1 1.6 3822 4 PUNO PUNO CAPACHICA C.S. CAPACHICA 45 80 52 65 62.5 3860 5 PUNO CHUCUITO DESAGUADERO C.S. DESAGUADERO 24 54 43 79.6 147 3832 6 PUNO PUNO JOSE ANTONIO ENCINAS C.S. COATA 73 95 42 44.2 41.9 3814 7 PUNO SAN ROMAN SANTA ADRIANA P.S. CHOFERES 16 157 135 86 115.2 3830 8 PUNO PUNO JOSE ANTONIO ENCINAS C.S. PAUCARCOLLA 55 42 24 57.1 14.2 3847 9 PUNO PUNO LARAQUERI P.S. PICHACANI 86 23 8 34.8 1.7 3975 10 PUNO PUNO MAÑAZO C.S. TIQUILLACA 51 20 12 60 50.3 3926 11 PUNO HUANCANE VILQUECHICO C.S. VILQUECHICO 23 36 29 80.6 112.9 3825 12 PUNO AZANGARO JOSE DOMINGO CHOQUEHUANCA P.S. TIRAPATA 12 72 64 88.9 116.8 3880 13 PUNO SAN ROMAN JULIACA P.S. ACHAYA 43 44 29 65.9 78.1 3846 14 PUNO AZANGARO ARAPA C.S. ARAPA 23 118 95 80.5 86.3 3838 15 PUNO AZANGARO ASILLO C.S. ASILLO 29 220 168 76.4 147.8 3939 16 PUNO SAN ROMAN SAMAN P.S. CAMINACA 5 61 57 93 65.4 3835 17 PUNO AZANGARO CHUPA C.S. CHUPA 25 38 30 78.9 113.7 3840 18 PUNO AZANGARO JOSE DOMINGO CHOQUEHUANCA C.S. JOSE DOMINGO CHOQUEHUANCA 31 68 51 75 110.3 3870 19 PUNO AZANGARO MUÑANI P.S. MORORCO 40 35 24 68.6 159.2 3919 20 PUNO MELGAR CRUCERO C.S. POTONI 44 46 30 65.2 226.6 4148 21 PUNO AZANGARO ALIANZA P.S. SAN JUAN DE SALINAS 12 43 38 88.4 170.7 3960 22 PUNO AZANGARO JOSE DOMINGO CHOQUEHUANCA C.S. SANTIAGO DE PUPUJA 58 29 16 55.2 119.8 3860 23 PUNO CARABAYA AJOYANI P.S. AJOYANI 56 44 25 56.8 236.6 4255 24 PUNO CARABAYA ISIVILLA P.S. QUELCAYA 0 16 16 100 264.2 3783 25 PUNO MELGAR CRUCERO C.S. CRUCERO 26 148 116 78.4 236 4124 26 PUNO MELGAR CRUCERO C.S. USICAYOS 35 54 39 72.2 254.1 3778 44 27 PUNO CHUCUITO JULI P.S. CASPA CENTRAL 38 36 25 69.4 81.9 3868 28 PUNO CHUCUITO DESAGUADERO C.S. HUACULLANI 52 37 22 59.5 134.5 3937 29 PUNO CHUCUITO DESAGUADERO C.S. KELLUYO 16 28 24 85.7 154.9 3830 30 PUNO CHUCUITO DESAGUADERO C.S. PIZACOMA 0 37 37 100 147 3832 31 PUNO CHUCUITO POMATA C.S. POMATA 19 55 46 83.6 103.3 3876 32 PUNO CHUCUITO ZEPITA C.S. ZEPITA 7 54 50 92.6 137.1 3831 33 PUNO COLLAO MULLACONTIHUECO C.S. METROPOLITANO ILAVE 54 452 264 58.4 54.6 3862 34 PUNO COLLAO MAZOCRUZ P.S. CAPASO 18 13 11 84.6 192.3 4500 35 PUNO SAN ROMAN SAMAN P.S. SAN PEDRO COLLANA 9 11 10 90.9 13 3836 36 PUNO MELGAR SANTA ROSA C.S. SANTA ROSA 17 80 68 85 180.5 4000 37 PUNO COLLAO MAZOCRUZ P.S. CONDURIRI 0 15 15 100 56.6 3862 38 PUNO HUANCANE CONIMA C.S. CONIMA 12 45 40 88.9 102.3 3841 39 PUNO HUANCANE COJATA C.S. COJATA 30 57 43 75.4 161.4 4355 40 PUNO SAN ROMAN TARACO C.S. PUSI 39 52 36 69.2 64.8 3835 41 PUNO HUANCANE ROSASPATA C.S. ROSASPATA 52 64 38 59.4 131.6 3872 42 PUNO SAN ROMAN TARACO C.S. TARACO 31 80 60 75 74.1 3819 43 PUNO HUANCANE VILQUECHICO C.S. VILQUECHICO 23 36 29 80.6 112.9 3825 44 PUNO HUANCANE VILQUECHICO P.S. SOLITARIO 21 34 28 82.4 156.7 3825 45 PUNO LAMPA CABANILLA P.S. QUINSACHATA 71 11 5 45.5 58 3876 46 PUNO LAMPA CABANILLA C.S. CABANILLA 44 166 108 65.1 67.8 3843 47 PUNO SAN ROMAN JULIACA C.S. NICASIO 100 19 4 21.1 81.5 3850 48 PUNO MELGAR LLALLI P.S. OCUVIRI 16 50 43 86 181.7 3980 49 PUNO MELGAR LLALLI C.S. LLALLI 18 82 69 84.1 160.2 3960 50 PUNO LAMPA PALCA C.S. PALCA 22 53 43 81.1 61 4020 51 PUNO LAMPA SANTA LUCIA C.S. PARATIA 100 28 5 17.9 111.3 4390 52 PUNO MELGAR AYAVIRI C.S. PUCARA 76 98 41 41.8 106.7 3860 45 53 PUNO LAMPA SANTA LUCIA C.S. SANTA LUCIA 25 149 118 79.2 105.4 4025 54 PUNO SANDIA CUYO CUYO P.S. CCUMANI HUANCASAYANI 8 23 21 91.3 122.5 4300 55 PUNO MELGAR AYAVIRI C.S. ANTAUTA 68 50 24 48 252 4150 56 PUNO MELGAR LLALLI P.S. CUPI 36 38 27 71.1 184.5 3953 57 PUNO MELGAR AYAVIRI C.S. MACARI 32 97 72 74.2 176.4 3970 58 PUNO MELGAR NUÑOA C.S. NUÑOA 50 129 79 61.2 211.2 4016 59 PUNO MELGAR ORURILLO C.S. ORURILLO 46 138 88 63.8 153.7 3890 60 PUNO MELGAR ORURILLO P.S. CHOQUESANI 23 52 42 80.8 187.3 3910 61 PUNO PUNO ACORA P.S. SANTA ROSA YANAQUE 70 13 6 46.2 53 3880 62 PUNO MELGAR AYAVIRI P.S. UMACHIRI 49 57 35 61.4 156.2 3904 63 PUNO HUANCANE MOHO C.S. MOHO 54 65 38 58.5 144.4 3841 64 PUNO HUANCANE MOHO P.S. HUAYRAPATA 62 63 33 52.4 169.7 3865 65 PUNO HUANCANE CONIMA P.S. TILALI 49 13 8 61.5 179.9 3840 66 PUNO HUANCANE PUTINA P.S. JANANSAYA 54 48 28 58.3 134.9 3878 67 PUNO HUANCANE ANANEA C.S. ANANEA 8 47 43 91.5 188.9 4660 68 PUNO HUANCANE ANANEA P.S. RINCONADA 69 55 26 47.3 223.9 3852 69 PUNO HUANCANE PUTINA P.S. QUILCAPUNCO 78 186 76 40.9 146.1 3880 70 PUNO SAN ROMAN CABANILLAS C.S. CABANA 53 46 27 58.7 47.3 3901 71 PUNO SAN ROMAN CABANILLAS C.S. CABANILLAS 44 61 40 65.6 72.5 3885 72 PUNO SAN ROMAN CONO SUR C.S. CARACOTO 55 125 72 57.6 34.5 3825 73 PUNO MELGAR PHARA P.S. LIMBANI 30 41 31 75.6 299 3320 74 PUNO MELGAR CRUCERO C.S. PATAMBUCO 54 65 38 58.5 119 3588 75 PUNO MELGAR PHARA C.S. PHARA 30 74 56 75.7 256 3450 76 PUNO SAN ROMAN SAMAN P.S. CHACAMARCA 7 13 12 92.3 289.8 2950 77 PUNO SANDIA SAN JUAN DEL ORO P.S. LUCINE 0 2 2 100 315.5 1320 78 PUNO YUNGUYO COPANI P.S. KCANAMARCA 14 8 7 87.5 150 3854 46 79 PUNO YUNGUYO YUNGUYO P.S. CUTURAPI 76 26 11 42.3 122.2 3880 80 PUNO YUNGUYO OLLARAYA C.S. OLLARAYA 65 34 17 50 150 3881 81 PUNO SANDIA CUYO CUYO P.S. ORIENTAL 0 22 22 100 154 3852 82 PUNO AZANGARO SIN MICRORED HOSP. CARLOS CORNEJO ROSELLO 24 501 401 80.0 117.3 3859 83 PUNO CARABAYA SIN MICRORED HOSP. SAN MARTIN DE P. (MACUSANI) 18 454 384 84.6 251.6 4315 84 PUNO CHUCUITO SIN MICRORED HOSP. JULI 12 79 70 88.6 19.7 3868 85 PUNO HUANCANE SIN MICRORED HOSP. LUCIO ALDAZABAL PAUCA 35 287 206 71.8 102.3 3841 86 PUNO LAMPA SIN MICRORED HOSP. ANTONIO BARRIONUEVO (LAMPA) 27 236 183 77.5 78.3 3860 87 PUNO MELGAR SIN MICRORED HOSP. SAN JUAN DE DIOS (AYAVARI) 30 320 242 75.6 138.7 3907 88 PUNO SAN ROMAN SIN MICRORED HOSP. CARLOS MONJE MEDRANO 10 118 106 89.8 42.8 3824 89 PUNO SANDIA SIN MICRORED HOSP. SANDIA 39 162 112 69.1 258 2178 90 PUNO YUNGUYO SIN MICRORED HOSP. YUNGUYO 29 484 368 76.0 132 3847 47 PRESUPUESTO PROGRAMA VISITAS DE CONTROL (12) CONSEJERIA (12) STOCK DESERCION TIPO DE ESTABLECIMIENTO 1 Sobrestock Moneda Nacional S/ % % Sobrestock % PS(1)/CS(2)/HOSP(3) 2 Normostock 360350 8 0.08 25 0.25 1 90 0.9 2 3 Substock 400295 42 0.42 33 0.33 1 2 0.02 2 4 esavastecido 140387 8 0.08 25 0.25 1 89 0.89 1 360419 17 0.17 33 0.33 1 78 0.78 2 404152 17 0.17 33 0.33 1 71 0.71 2 362982 42 0.42 25 0.25 2 69 0.69 2 168870 17 0.17 25 0.25 1 78 0.78 1 366452 42 0.42 33 0.33 2 77 0.77 2 158567 42 0.42 25 0.25 2 54 0.54 1 362982 25 0.25 33 0.33 1 71 0.71 2 372332 8 0.08 25 0.25 1 81 0.81 2 185096 8 0.08 25 0.25 1 87 0.87 1 175387 33 0.33 33 0.33 1 81 0.81 1 387337 17 0.17 25 0.25 1 91 0.91 2 557508 25 0.25 25 0.25 1 84 0.84 2 157862 8 0.08 25 0.25 1 96 0.96 1 410624 8 0.08 25 0.25 1 88 0.88 2 48 359982 8 0.08 25 0.25 1 84 0.84 2 154102 33 0.33 33 0.33 1 87 0.87 1 140387 25 0.25 25 0.25 1 86 0.86 2 145847 17 0.17 25 0.25 1 92 0.92 1 364982 33 0.33 25 0.25 2 86 0.86 2 147490 33 0.33 25 0.25 2 87 0.87 1 178960 8 0.08 25 0.25 4 96 0.96 1 379772 25 0.25 25 0.25 1 89 0.89 2 492961 25 0.25 25 0.25 1 86 0.86 2 161640 25 0.25 25 0.25 1 79 0.79 1 401153 25 0.25 25 0.25 2 80 0.8 2 475496 17 0.17 25 0.25 1 85 0.85 2 567495 8 0.08 25 0.25 3 96 0.96 2 426863 8 0.08 25 0.25 1 94 0.94 2 374178 8 0.08 25 0.25 3 97 0.97 2 372048 33 0.33 25 0.25 2 89 0.89 2 142481 8 0.08 25 0.25 1 88 0.88 1 376717 8 0.08 25 0.25 1 92 0.92 1 359089 8 0.08 25 0.25 1 89 0.89 2 174667 8 0.08 25 0.25 3 98 0.98 1 441516 33 0.33 42 0.42 1 91 0.91 2 356282 33 0.33 42 0.42 1 89 0.89 2 389178 33 0.33 42 0.42 1 89 0.89 2 357982 33 0.33 42 0.42 2 88 0.88 2 512509 25 0.25 25 0.25 1 80 0.8 2 501298 17 0.17 25 0.25 1 87 0.87 2 49 277629 8 0.08 25 0.25 1 88 0.88 1 142387 17 0.17 25 0.25 2 76 0.76 1 360614 25 0.25 25 0.25 1 89 0.89 2 371921 17 0.17 25 0.25 2 66 0.66 2 193596 8 0.08 25 0.25 1 89 0.89 1 443316 17 0.17 25 0.25 1 95 0.95 2 372482 17 0.17 25 0.25 1 94 0.94 2 394832 42 0.42 42 0.42 2 65 0.65 2 367755 33 0.33 42 0.42 2 75 0.75 2 363284 17 0.17 25 0.25 1 86 0.86 2 273425 8 0.08 25 0.25 1 96 0.96 1 410953 42 0.42 42 0.42 2 69 0.69 2 163130 8 0.08 25 0.25 1 81 0.81 1 359913 25 0.25 25 0.25 1 82 0.82 2 356482 42 0.42 42 0.42 1 79 0.79 2 744599 25 0.25 25 0.25 1 87 0.87 2 286807 17 0.17 25 0.25 1 91 0.91 1 168729 33 0.33 42 0.42 2 79 0.79 1 146387 25 0.25 25 0.25 1 89 0.89 1 361206 33 0.33 42 0.42 1 77 0.77 2 140526 25 0.25 25 0.25 1 78 0.78 1 140857 25 0.25 25 0.25 1 88 0.88 1 173135 33 0.33 42 0.42 1 77 0.77 1 543296 17 0.17 25 0.25 1 92 0.92 2 359585 42 0.42 33 0.33 1 71 0.71 1 166007 42 0.42 33 0.33 2 79 0.79 1 50 362984 42 0.42 42 0.42 1 80 0.8 2 363242 33 0.33 33 0.33 1 81 0.81 2 462455 42 0.42 33 0.33 1 81 0.81 2 167320 17 0.17 25 0.25 1 80 0.8 1 357482 42 0.42 33 0.33 1 71 0.71 2 359012 17 0.17 25 0.25 1 89 0.89 2 164861 8 0.08 17 0.17 1 91 0.91 1 367669 8 0.08 17 0.17 1 98 0.98 1 143561 8 0.08 17 0.17 1 90 0.9 1 151237 42 0.42 42 0.42 1 71 0.71 1 379862 42 0.42 42 0.42 1 68 0.68 2 144639 17 0.17 25 0.25 1 97 0.97 1 127347 17 0.17 42 0.42 1 45 0.45 3 142395 25 0.25 33 0.33 1 56 0.56 3 127644 33 0.33 33 0.33 1 69 0.69 3 126753 42 0.42 33 0.33 1 73 0.73 3 127380 33 0.33 42 0.42 1 84 0.84 3 128931 17 0.17 42 0.42 1 66 0.66 3 126192 25 0.25 42 0.42 1 70 0.7 3 71874 42 0.42 33 0.33 1 52 0.52 3 126951 33 0.33 42 0.42 1 70 0.7 3