354 Modelo de simulación de apendicectomía abierta en la educación virtual para estudiantes de medicina durante la pandemia de COVID-19 Open appendectomy simulation model in virtual education for medical students during the COVID-19 pandemic Consuelo E. Cornejo-Carrasco1*, Magdiel J. M. Gonzales-Menéndez1, Raúl Hinostroza-Castillo1, José R. Flores-Yábar1 y Consuelo E. Carrasco-Rivera2 1Departamento Académico de Cirugía, Facultad de Medicina Humana, Universidad Ricardo Palma; 2Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Universidad ESAN. Lima, Perú Resumen Objetivo: Evaluar las competencias logradas por estudiantes de medicina en la realización de una apendicectomía abierta y jareta en el modelo de simulación creado, evaluar el grado de satisfacción de su uso y determinar sus costos. Método: Es- tudio preexperimental de grupo único, prospectivo y longitudinal. Se evaluaron las competencias logradas por 24 alumnos de pregrado de medicina en la realización de una apendicectomía abierta y jareta en el simulador, mediante las pautas OSATS (Objective Structured Assessment of Technical Skills) a través de enseñanza virtual. Se realizó una encuesta a los alumnos para evaluar el simulador y se determinaron sus costos. Resultados: Hubo un incremento significativo en las pautas OSATS de las competencias logradas de 7 (pre-test) a 26 ± 5.71 puntos (pos-test final) (p = 0.0001) y una reducción del tiempo operatorio de 12 ± 3.81 minutos (primer pos-test) a 8 ± 2.02 minutos (pos-test final) (p = 0.0001). El 41% de los alumnos estuvieron totalmente satisfechos con los logros obtenidos y el 59% parcialmente satisfechos. El costo del simulador fue de 4.64 dólares americanos. Conclusiones: Los estudiantes lograron una mejora de sus competencias en la técnica quirúrgica. Este modelo de simulación es de bajo costo y presenta un nivel adecuado en la satisfacción de los logros obtenidos por los alumnos. Palabras clave: Entrenamiento simulado. Educación de pregrado en medicina. Apendicectomía. Abstract Objective: To evaluate the skills achieved by the undergraduate medical student in performing an open appendectomy and purse string in the simulation model created, to evaluate the degree of satisfaction of its use and to determine its costs. Method: Pre-experimental, prospective and longitudinal study. The skills achieved by 24 undergraduate medical students in performing an open appendectomy and purse string in the simulator were evaluated using the OSATS (Objective Structured Assessment of Technical Skills) through virtual teaching. A survey was conducted to the students to evaluate the simulator and its costs were determined. Results: There was a significant increase in the OSATS of the skills achieved, from 7 (pre-test) to 26 ± 5.71 points (final post-test) (p = 0.0001) and reduction in the operative time from 12 ± 3.81 minutes (first post-test) to 8 ± 2.02 minutes (final post-test) (p = 0.0001). 41% of the students were totally satisfied with the achievements obtained and ARTÍCULO ORIGINAL CIRUGIA Y CIRUJANOS Cir Cir. 2023;91(3):354-360 Contents available at PubMed www.cirugiaycirujanos.com *Correspondencia: Consuelo E. Cornejo-Carrasco E-mail: docconsuelocornejo@gmail.com Fecha de recepción: 14-08-2022 Fecha de aceptación: 08-03-2023 DOI: 10.24875/CIRU.22000410 0009-7411/© 2023 Academia Mexicana de Cirugía. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/CIRU.22000410&domain=pdf mailto:docconsuelocornejo%40gmail.com?subject= http://dx.doi.org/10.24875/CIRU.22000410 C.E. Cornejo-Carrasco et al. Simulador de apendicectomía abierta 355 Introducción Durante la pandemia de COVID-19 se suspendieron las clases presenciales de todas las universidades del mundo, por lo que se tuvo que adecuar el proceso de enseñanza y aprendizaje a las clases virtuales. Sin embargo, las clases prácticas para los estudiantes de medicina que se realizaban en los laboratorios de las universidades y en los hospitales fueron difíciles de sustituir. La apendicitis aguda es la principal causa de las emergencias quirúrgicas y constituye alrededor del 60% de las cirugías de urgencia en los hospitales1,2. La apendicectomía laparoscópica es la técnica de referencia en el tratamiento de la apendicitis aguda, reservando la cirugía abierta para casos excepciona- les, como pacientes con antecedentes de múltiples cirugías abdominales, conversión de apendicectomías laparoscópicas, falta de logística en regiones alejadas de las capitales de países en desarrollo o problemas técnicos con el equipo de laparoscopia en las áreas de emergencia. Por lo tanto, la enseñanza de la rea- lización de una apendicectomía abierta en modelos de simulación biológicos vivos (animales de experimen- tación) es parte del sílabo del curso de cirugía de las facultades de medicina del país, para que el alumno de pregrado pueda comprender, asimilar y realizar el procedimiento quirúrgico, así como también adquiera las competencias de ayudantía quirúrgica como parte del perfil profesional del médico general. Se revisó la literatura médica con el objetivo de encontrar algún tipo de simulador que ayude en la enseñanza de este tipo de cirugía a través de e-learning, donde algunos autores presentaron la me- dición de las competencias alcanzadas o los grados de satisfacción y de validación de los modelos de simulación de software de realidad virtual3-5. Otros estudios lo realizaron en modelos biológicos de ani- males vivos6 o en cadáveres humanos7, pero estas opciones eran de muy alto costo y utilizadas en labo- ratorios de cirugía. Solo se encontraron dos estudios de modelos de simulación de bajo costo. En uno se utilizó un modelo de acondicionamiento del intestino de porcino ex vivo8, pero era difícil conseguir estas vísceras en la época de la cuarentena por el SARS-CoV-2. En el otro se usó un modelo con varios guantes de látex, aunque su construcción estaba parcialmente explicada9. To- dos estos simuladores fueron diseñados para apen- dicectomía laparoscópica en la enseñanza presencial a médicos residentes de cirugía, y no para alumnos del pregrado en clases virtuales. En nuestra facultad se diseñó un modelo de simu- lación de apéndice cecal que los alumnos pudieran construir en casa para que a través de las clases virtuales sincrónicas aprendieran y desarrollaran las habilidades y destrezas en este tipo de cirugía. El objetivo del presente estudio fue evaluar las com- petencias logradas en la realización de una apendi- cectomía abierta, así como establecer el grado de satisfacción y la evaluación del modelo de simulación por parte del alumnado y, finalmente, determinar los costos de su confección. Método Diseño de investigación Estudio preexperimental de grupo único, prospecti- vo, longitudinal y descriptivo. Población y muestra – Tipo de muestreo: censal. Se incluyeron 24 alum- nos del quinto año de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma, durante el semestre 2021-II. Criterios de inclusión. – Todos los alumnos que llevaban por primera vez el curso virtual de cirugía, sin conocimiento qui- rúrgico previo al curso, a quienes se enseñó la construcción del modelo de simulación y la rea- lización de una apendicetomía abierta a través de clases virtuales sincrónicas. – Firma del consentimiento informado del partici- pante aceptando su inclusión en el estudio. – Evaluaciones completas de la realización del procedimiento quirúrgico. 59% partially satisfied. The cost of the simulator was 4.64 USD. Conclusions: The students achieved an improvement in their skills in the surgical technique. This simulation model is low cost and presents an adequate level in the satisfaction of the achievements obtained by the students. Keywords: Simulation training. Undergraduate medical education. Appendectomy. Cirugía y Cirujanos. 2023;91(3) 356 Instrumentos de recolección de datos – Ficha de costos directos de materiales para la confección del modelo de simulación del apén- dice cecal. – Ficha de evaluación de competencias según las pautas OSATS (Objective Structured Assessment of Technical Skills) y registro del tiempo opera- torio (en minutos) en la realización de una apen- dicectomía anterógrada y jareta. Estas pautas, validadas internacionalmente, evalúan siete ele- mentos: respeto por el tejido, tiempo y movimien- tos, manejo del instrumental quirúrgico, conocimiento de los instrumentos, uso de asis- tencia, flujo de operación y planificación y cono- cimiento específico del procedimiento. Presenta un puntaje mínimo de 7 y máximo de 35 puntos10. – Ficha de encuesta a los alumnos sobre el grado de satisfacción en el aprendizaje y los logros obtenidos, y evaluación del simulador, validada por un juicio de siete expertos (cirujanos y do- centes universitarios de larga experiencia) con un coeficiente V de Aiken de 1 (p < 0.05). Este instrumento fue valorado con una escala de Li- kert de 1 a 5, siendo 1 totalmente en desacuerdo, 2 parcialmente en desacuerdo, 3 indiferente, 4 parcialmente de acuerdo y 5 totalmente de acuerdo. Procedimientos Primera fase: diseño y construcción del modelo de simulación (Fig. 1) El simulador fue diseñado por el primer autor y para su mejora se tomaron en cuenta las sugerencias de un grupo de seis cirujanos generales y docentes con experiencia de diferentes universidades, así como una experiencia piloto con los alumnos. En esta fase se determinó el costo directo de los materiales que se utilizaron para la construcción del simulador11 considerando el tipo de cambio del año 2021, que fue de 3.99 soles por dólar americano. Los materiales necesarios para la construcción del mode- lo de simulación de apéndice cecal fueron un vaso de vidrio o plástico duro, una barra de plastilina de color amarillo (de preferencia), un par de guantes de látex estériles de talla 7 u 8, una aguja recta convencional e hilo negro, un lapicero o plumón rojo, y pegamento de silicona o similar. Segunda fase: evaluación de las compe- tencias logradas y del grado de satis- facción del aprendizaje, y evaluación del modelo de simulación El curso virtual de cirugía y técnica operatoria tuvo 15 sesiones prácticas y 8 sesiones teóricas sincróni- cas a través de la plataforma Blackboard collaborate. Los 24 alumnos estudiados correspondieron a cinco grupos de práctica de cuatro o cinco estudiantes, que estuvieron a cargo de un docente investigador que les enseñó la confección del modelo de simulación mediante un vídeo tutorial a través de las clases vir- tuales sincrónicas en la cuarta sesión del curso, el cual quedó grabada en el aula virtual para que los alumnos construyeran su modelo en casa (https:// drive.google.com/file/d/1lVN1QvaZgN9xmbWy06xH- 1bqkzvDdYAZ0/view?usp=sharing). En la sexta sesión virtual sincrónica (3 horas de duración) se explicó a los alumnos la técnica de apen- dicectomía abierta y laparoscópica, la técnica anteró- grada y retrógrada, y la realización de jareta en el ciego en personas con apendicitis aguda mediante vídeos seleccionados de YouTube. Luego se les en- señó con vídeos tutoriales (Fig. 2) la ejecución de una apendicectomía abierta mediante técnica anterógrada y jareta en los modelos de simulación creados, indi- cándoles que esta última se realizaba solo en los casos de apendicitis aguda con la base comprometi- da con gangrena o perforación. Los alumnos replica- ban la técnica en los simuladores en casa y el docente, con el apoyo del simulador in situ, la cámara y el telementoring, daba asesoría personalizada para Figura 1. Modelo de simulación del apéndice cecal. https://drive.google.com/file/d/1lVN1QvaZgN9xmbWy06xH1bqkzvDdYAZ0/view?usp=sharing https://drive.google.com/file/d/1lVN1QvaZgN9xmbWy06xH1bqkzvDdYAZ0/view?usp=sharing https://drive.google.com/file/d/1lVN1QvaZgN9xmbWy06xH1bqkzvDdYAZ0/view?usp=sharing C.E. Cornejo-Carrasco et al. Simulador de apendicectomía abierta 357 la mejora del desempeño de la técnica quirúrgica del alumnado. Al finalizar esta sesión, el docente asignó dos tareas a los alumnos, que consistían en la elaboración de dos vídeos sin editar del procedimiento quirúrgico des- crito en el modelo de simulación, que enviaron por correo electrónico a la mitad y al final del curso. El docente evalúo ambas tareas y envió las correcciones por correo electrónico a cada alumno, así como daba las recomendaciones durante las clases sincrónicas. Las evaluaciones de las competencias alcanzadas por los alumnos (mediante la ficha de evaluación de las pautas OSATS) y la medida del tiempo operatorio fueron de la siguiente manera: 1. Pre-test (al iniciar la 6.ª sesión del curso). 2. Primer pos-test (entre la 6.ª y la 7.ª sesión). 3. Pos-test final (entre la 14.ª y la 15.ª sesión). Las evaluaciones fueron realizadas por cada do- cente; no obstante, para la presente investigación dichas evaluaciones fueron revisadas por un cirujano docente investigador con la finalidad de uniformizar el criterio de evaluación. Al finalizar el curso se realizó una encuesta a los alumnos con relación al grado de satisfacción de los logros obtenidos en la técnica de operatoria y la evaluación del modelo de simulación utilizado. La encuesta fue anónima mediante formularios de Google. Procesamiento y análisis de la información Los datos fueron codificados y analizados en el pro- grama Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 22. Se analizaron los datos de las evaluaciones con el test de Wilcoxon para variables pareadas no paramétricas y con el test t de Student para muestras relacionadas paramétricas. Se conside- ró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05. Aspectos éticos Los datos fueron confidenciales, protegiéndose la identidad de los participantes, y se respetaron los principios éticos. Al inicio del curso, el consentimiento informado fue explicado en las sesiones virtuales y enviado en archivo de Word a los alumnos. Posterior- mente, este fue llenado y firmado por los estudiantes que participaron en el estudio. El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma (Código del Comité: PI-010-2021). Figura 2. Pasos en la realización de una apendicectomía anterógrada y jareta. A: disección del meso apendicular. B: ligadura del meso apen- dicular. C: sección del meso apendicular. D: ligadura de la base apendicular. E: corte del apéndice cecal. F: pieza operatoria. G: realización de jareta en el ciego. H: jareta concluida. D H C G B F A E Cirugía y Cirujanos. 2023;91(3) 358 Resultados La edad promedio de los estudiantes fue de 23 ± 1.47 años, y de ellos el 79.2% fueron mujeres y el 20.8% varones. Se observó un incremento significativo en el puntaje de la pauta OSATS de las competencias logradas por los alumnos en la realización de una apendicectomía y jareta, desde 7 puntos en el pre-test hasta 26 ± 5.71 puntos en el post-test final (p = 0.0001) (Fig. 3), así como una reducción del tiempo para la realización del procedimiento quirúrgico de 12 ± 3.81 minutos en el primer pos-test a 8 ± 2.02 minutos en el pos-test final (p = 0.0001) (Fig. 4). Con relación a los resultados de la encuesta reali- zada a los estudiantes sobre la satisfacción de los logros obtenidos con el modelo de simulación y la evaluación de este, se muestran en la figura 5, donde destaca que todos los alumnos estuvieron satisfechos con los logros obtenidos, estando el 41% totalmente satisfechos y el 59% parcialmente satisfechos. Las principales ventajas que encontraron los alum- nos en la aplicabilidad del simulador fueron que los materiales se pudieron conseguir fácilmente (100%), el bajo costo (83%), la reproducibilidad (83%), la fácil construcción (67%) y el realismo (58%), mientras las desventajas fueron los problemas con la manipula- ción del modelo cuando la plastilina estaba muy dura o no se adhería bien si no se realizaban las instruc- ciones del pegado correctamente (33%), que no san- gra como los modelos vivos (4.2%) y que no tiene la misma consistencia que el órgano real (4.2%). Los costos directos de los materiales para la con- fección del modelo de simulación del apéndice cecal fueron de 4.64 dólares americanos (Tabla 1). Discusión Durante la pandemia de COVID-19, el paradigma de la simulación en cirugía tuvo que variar desde los laboratorios de las universidades hacia la casa de cada alumno, por lo que fue importante construir un modelo de simulación con materiales de fácil acceso para que los estudiantes pudieran realizar el procedi- miento quirúrgico y desarrollar las habilidades y des- trezas necesarias, pero a la vez era indispensable evaluar las competencias quirúrgicas logradas. En la revisión realizada en PubMed casi no hay estudios que evalúen el rendimiento cognitivo o de competencias en los cirujanos, los residentes de ci- rugía o los estudiantes de medicina en la realización de una apendicectomía abierta12, y son muy pocos los estudios que valoran las habilidades alcanzadas por los cirujanos o los médicos residentes en mode- los de simulación para cirugía abierta en general13. Todos los estudios existentes de modelos de simu- lación para apendicectomías fueron para cirugía 12 8 0 2 4 6 8 10 12 14 1° POST TEST POST TEST FINAL TIEMPO OPERATORIO (minutos) Figura 4. Tiempo operatorio comparativo entre el primer pos-test y el pos-test final. 7 18 26 0 5 10 15 20 25 30 PRE-TEST 1º POST TEST POST TEST FINAL PUNTAJE OSATS Figura 3. Puntaje comparativo de la pauta OSATS para la evaluación de competencias en la realización de apendicectomía anterógrada y jareta. Tabla 1. Costos directos de los materiales para la confección del modelo de simulación del apéndice cecal Cantidad Descripción Costo (soles) Costo (dólares americanos) 1 Caja de plastilina 4.9 1.22 1 Par de guantes de látex n.º 7 1 0.25 1 Tubino de hilo 2 0.5 1 Aguja recta 1 0.25 1 Lapicero rojo 1 0.25 1 Vaso de vidrio 4.9 1.22 1 Frasco de silicona 3.8 0.95 Total 18.6 4.64 C.E. Cornejo-Carrasco et al. Simulador de apendicectomía abierta 359 laparoscópica y de entrenamiento presencial, donde utilizaban guantes de látex y goma de espuma o simi- lares9,14, modelos de vísceras porcinas8,15 o piezas de pollo ex vivo16, modelos biológicos de animales in vivo6, cadáveres humanos7 y hasta simuladores de realidad virtual3-5. En algunas de las investigaciones se observó la mejora de las habilidades y pericias en esta técnica quirúrgica con el uso de dichos simula- dores3-5,7, pero ninguno ha presentado un simulador para apendicectomía abierta en la enseñanza virtual. La única investigación reportada sobre la medición de las habilidades en alumnos del pregrado de medi- cina en la realización de una apendicectomía abierta en un modelo biológico vivo (conejo), después de terminar un curso de entrenamiento presencial de cirugía, determinó un puntaje OSAT modificado de 70 ± 14%17, casi similar a lo encontrado por nuestro estudio en el pos-test final con 26 ± 5.71 puntos, que representa el 74 ± 16%, pero mediante un curso vir- tual, lo que denota que se puede alcanzar el objetivo educacional con el modelo presentado a través de e-learning al igual que en el aprendizaje presencial. Teniendo en cuenta que la apendicectomía abierta se realiza cuando no es factible la laparoscopia, es necesario que el interno de medicina, el médico ge- neral, el médico del servicio rural y el médico resi- dente de especialidades quirúrgicas estén preparados para la ayudantía quirúrgica en estos casos. Además, la clases prácticas y de entrenamiento en este tipo de cirugía hacen que los alumnos desarrollen su ren- dimiento quirúrgico de disección de estructuras, organización de los movimientos y coordinación de ambas manos con los instrumentos quirúrgicos, rea- lización de nudos y suturas, y el entendimiento y la sincronización de los pasos de este procedimiento quirúrgico, siendo un ejercicio integral que ayuda a optimizar y perfeccionar las competencias quirúrgicas de un médico general en beneficio de los pacientes de todas las regiones urbanas y rurales del país. Con relación a los costos de la confección del simula- dor, este tiene el menor costo reportado, que fue de 4.64 dólares americanos, en comparación con las 15 libras esterlinas de un modelo de apéndice cecal confecciona- do con intestino de cerdo ex vivo8. Además, nuestro si- mulador ofrece las ventajas de la mayor facilidad de construcción y la accesibilidad de los materiales emplea- dos, mientras que los modelos de simulación de entre- namiento laparoscópico de órganos intraabdominales de silicona tienen un valor de 361 dólares americanos en las tiendas online, lo que supone un costo inalcanzable para la mayoría de los estudiantes universitarios, además de ser de difícil acceso durante la pandemia. El modelo de simulación presentado logra el obje- tivo educativo de calidad a un bajo costo económico, es decir, es costo-efectivo, lo que garantiza una edu- cación inclusiva, equitativa y de alto nivel de apren- dizaje. Uno de los retos de la virtualización educativa es identificar y aprovechar las herramientas de apren- dizaje de mayor eficiencia que se desarrollaron du- rante la pandemia para continuar utilizándolas en la educación virtual, presencial o híbrida de acuerdo con las necesidades de los estudiantes. 63% 37% 1.¿El modelo de simulación de apendicectomía abierta es fácil de construir? Totalmente de acuerdo Parcialmente De acuerdo 59% 41% 2.¿El simulador es un buen método para el aprendizaje virtual de la técnica de apendicectomia abierta? Totalmente de acuerdo Parcialmente De acuerdo 25% 71% 4% 3. Después de haber visto los videos de apendicectomia abierta realizados en personas ¿cree Ud. que el simulador es similar a la realidad? Totalmente de acuerdo Parcialmente de acuerdo Indiferente 59% 41% 4. ¿Usted se siente satisfecho de los logros obtenidos en la realización de una apendicectomía? Totalmente de acuerdo Parcialmente De acuerdo 12% 88% 5. Antes de realizar el curso virtual de técnica operatoria ¿usted pensaba que podría realizar una apendicectomia abierta durante el curso? Si No Figura 5. Gráficos descriptivos de los resultados de la encuesta. Cirugía y Cirujanos. 2023;91(3) 360 Limitantes del estudio Debido a la coyuntura de la pandemia, la limitación del estudio fue no medir las competencias logradas en la práctica clínica o en modelos vivos de animales de experimentación en los laboratorios y compararlos con los de alumnos que llevaron el curso presencial, por lo que sería importante tenerlo en consideración en una futura investigación. Conclusiones Los estudiantes lograron desarrollar destrezas y habi- lidades quirúrgicas, mejorando su puntaje en las evalua- ciones de competencias logradas en la técnica quirúrgica y disminuyendo el tiempo operatorio de la apendicecto- mía abierta. Este modelo de simulación es fácilmente reproducible y factible por el bajo costo de los materiales utilizados, y presenta un nivel adecuado de satisfacción con los logros obtenidos por los alumnos. Financiamiento La investigación ha sido autofinanciada por los autores. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han reali- zado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento infor- mado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Bibliografía 1. Cintra-Brooks S, Cintra-Pérez A, Cintra-Pérez C, De la Cruz K, Revé J. Apendicitis aguda: aspectos esenciales. 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